تشخیص آزمایشگاهی ناباروری در زنان

ناباروری یعنی اینکه یک زن زیر 35 سال پس از گذشت یکسال از زندگی زناشویی و بدون جلو گیری از حاملگی حامله نشده باشد. (برای بیماران بالای 35 سال این زمان به شش ماه تقلیل پیدا می کند.)
این طبقه بندی ها اغلب به زیر مجموعه هائی مثل ناباروری اولیه (بیماران بدون سابقه حاملگی ) و ناباروری ثانویه (زوج هایی که ناباروری را پس از حاملگی های قبلی تجربه می نمایند)، تقسیم می شود.
10 الی 14 % زوج های دچار ناباروری هستند.حدود 40% از مشکلات ناباروری مربوط به مردان، 40% مربوط به زنان و حدود10% مربوط به هر دو است. تقریبا نصف این بیماران به دنبال درمان می گردند و مهم تر اینکه 85% از آنها با استفاده از روشهای دارو درمانی آبستن می شوند.

علت
ناباروری علل مختلفی دارد و در بسیاری از بیماران, ناباروری ممکن است بیش از یک علت داشته باشد .لذا نیاز به ارزیابی کامل دارند. علل شایع ناباروری عبارتند از غیر طبیعی بودن اسپرم ، نارسایی تخمک وتخمک گذاری ، چسبندگی های لگن، آ ندومتریوز (آندومتریوز، حالتی است که در آن سلولهای پوشاننده رحم یا همان آندومتر بیش از حد رشد می کند و از رحم هم فراتر می رود و لوله های رحمی را نیز می پوشاند و حتی آنها را می بندد و در عمل تخمک گذاری اختلال به وجودمی آورد. آندومتریوز علت 13% موارد ناباروری است و حدود 70% زنان دارای آندومتریوز، نابارور هستند)، نارسایی لوله های فالوپ و مشکلات رحمی و در 5% تا 10% زوجین عامل بخصوصی را نمی توان بعنوان علت ناباروری تشخیص داد.
اغلب آزمایشات مورد نیاز برای ارزیابی ناباروری را باید در زمان های معینی در طول سیکل قاعد گی انجام داد و تا آزمایشات مورد بررسی قرار نگیرند, درمان بندرت موثر واقع می گردد . نکته مهم تر اینکه لازمه موفقیت در انجام حاملگی همکاری نزدیک بین زوجین و تیم پزشکی است .

شرایط لازم برای باروری طبیعی چیست ؟

1- مرد باید به اندازه کافی اسپرم های طبیعی و متحرک تولید نماید که بتوانند در مسیر های باز حرکت نموده و از آلت تناسلی فرد در زمان انزال خارج شوند .
2- اسپرم باید در واژن زن ذخیره شود تا در زمان مناسب در طی سیکل قاعد گی یعنی وقتی که اسپرم ها قادر هستند در مخاط رحم نفوذ کرده ، به درون رحم ولوله های فالوپ صعود نموده و تخمک را بارور نمایند .
3- زن باید تخمک سالم و رسیده را تولید نموده و از تخمدان ها آزاد نماید پس از رها سازی تخمک از تخمدان ، تخمک باید از لوله های فالوپ به سمت داخل رحم حرکت نماید ، بطوری که بتواند با اسپرم مواجه شده و بارور گردد .
4- تخمک بارور شده باید به درون رحم حرکت نموده و در درون آندومتر آماده قرار گیرد ( در درون لایه های رحم ) تا اینکه بتواند برای رشد بیشتر ، تغذیه نماید .

ارزیابی تخمک ها و تخمک گذاری
بعضی از زن ها ممکن است تخمک گذاری نکنند و یا به طور نامنظم و کم تخمک گذاری کنند و بنابراین ممکن است یا عادت ماهیانه نداشته باشند و یا عادت ماهیانه آنها کم و نامنظم باشد و حتی بعضی خانم ها با آنکه دارای عادت ماهیانه منظم هستند، دارای اختلال در تخمک گذاری هستند.
برای ارزیابی تخمک گذاری و ” کیفیت” تخمک ها ، روشهای مختلفی وجود دارند ، که اغلب به ((ذخیره سازی تخمک )) مربوط می شود . این موضوع ثابت شده است که با افزایش سن زنان ، هم تعداد و هم کیفیت تخمک آنها روند نزولی را آغاز می نماید . به این کاهش کیفیت (( کاهش ذخیره سازی تخمک )) می گویند.

آزمایشات روز سوم سیکل :
سنجش میزان هورمونهای LH ,FSH ، استرادیول ، (AMH (Anti Mullerian Hormone و Inhibin B (که دو تای آخر برای بررسی ذخیره تخمک مورد استفاده قرار می گیرد) خصوصا در روز سوم سیکل قاعدگی در پیش بینی شانس آبستنی و دوز مورد نیاز داروهای تحریک تخمک گذاری موثر می باشد و جزئیات دیگری را نیز ارائه نماید.

نمودار دمای پایه بدن ( نمودار BBT)
بعد از تولید هر تخمک, تخمدان پروژسترون تولید می کند . یعنی هورمونی طبیعی که در صورت حاملگی از آن محافظت می کند . پروژسترون میانگین دمای بدن را افزایش می دهد و اندازه گیری درجه حرارت بدن در صبح زود یکی از روشهایی است که بیماران برای کنترل تخمک گذاری می توانند مورد استفاده قرار دهند .
دمای بدن بیماران با توجه به سیکل ماهانه هر روز صبح قبل از برخاستن از رختخواب اندازه گیری و ثبت می گردد. الگوی تخمک گذاری آن است که که دمای بدن قبل از تخمک گذاری ( عمو ما روزهای 14– 1 قاعدگی ) زیر 36 درجه سانتیگراد در نوسان بوده ، و پس از تخمک گذاری ( یعنی در روز 15 یا بعد از آن درجه حرارت بدن فرد به میزان 1 – 5 /0 درجه افزایش پیدا می کند ، این نوسان در بالاتر از 36 درجه سانتی گراد تا قاعدگی بعدی ادامه میابد که این افزایش دمای بدن حاکی از تخمک گذاری است.
نمودار بالابودن درجه حرارت بدن در نیمه دوم سیکل قاعدگی ثابت می کند تخمک گذاری اتفاق افتاده است. سیکل بدون تخمک گذاری نمی تواند به صورت پیوسته دمای بدن را در نیمه دوم سیکل قاعدگی افزایش یافته نشان دهد .

اندازه گیری” LH ” ادرار

روش دیگر کنترل تخمک گذاری روش استفاده از کیت پیش بینی کننده روز تخمک گذاری است، که مقدار هورمون تبدیل کننده فولیکول به جسم زرد ( LH)را قبل از تخمک گذاری در ادرار اندازه گیری می کند. این آزمایش به مدت 4 یا 5 روز در میان سیکل قاعدگی از حدود روز 11 سیکل انجام می شود و زمان افزایش” LH ” قبل از تخمک گذاری محسوب می شود. زمانی که غلظت هورمون ” LH ” در ادرار افزایش پیدا می کند، تست مثبت می شود. 24-18 ساعت پس از مثبت شدن تست تخمک گذاری انجام شده و بهترین زمان برای مقاربت جنسی است.

افزایش پرولاکتین

افزایش غیر طبیعی میزان هورمون پرولاکتین می تواند موجب کاهش تخمک گذاری شود. این افزایش اغلب توسط تومور خوش خیم واقع در قاعده غده هیپوفیز انجام می گیرد .
علایم هیپرپرو لاکتینمی از طریق افزایش تولید شیر پستان مادر در دوران شیر دهی و در زنانی که شیرده نیستند به صورت ترشح شیردهی نیز مشخص می شود .
برای رفع این مشکل مصرف داروی بروموکریپتین موفقیت آمیز بوده و در بعضی موارد نادر غده باید برداشته شود.

بررسی موکوس دهانه رحم :

در حوالی تخمک گذاری موکوس از دهانه رحم ترشح می شود . این موکوس دهانه رحم به دلیل اینکه زمینه را برای انتقال اسپرم از واژن به درون رحم فراهم می نماید بسیار اهمیت دارد .
بررسی ترشحات دهانه رحم غالبا با استفاده از یک اسپکولوم در حدود زمان تخمک گذاری انجام می گیرد و کمیت و کیفیت ترشحات دهانه رحم مورد ارزیابی قرار می گیرند .

آزمایش پس از مقاربت یا PCT:

آزمایش پس از مقاربت کاملا شبیه بررسی ترشحات دهانه رحم می باشد، به این ترتیب که این آزمایش 12-4 ساعت پس از انجام مقاربت در حدود زمان تخمک گذاری صورت می پذیرد. این بررسی نه تنها اطلاعاتی را در مورد کیفیت و کمیت مخاط موجود ارائه می نماید، بلکه ارزیابی کاملی از میزان غلظت اسپرم پس از ترکیب با مخاط دهانه رحم فراهم می آ ورد.

هیستروسالپینگوگرام :

در بعضی زنان، لوله های رحمی به طور کامل و یا ناقص بسته است. در نتیجه اسپرم به تخمک نمی رسد. بسته بودن لوله های رحمی می تواند به دلیل عفونت، آندومتریوز و یا چسبندگی هایی پس ازعمل جراحی باشد. همچنین ممکن است این لوله ها پس از یک حاملگی خارج رحمی بسته شوند. در کشورهای در حال توسعه نسبت به کشورهای توسه یافته به علت شیوع بیماری های عفونی دستگاه تولیدمثلی، میزان اختلال در لوله های رحمی بیشتر است. به طور کلی 30% علل ناباروری زن ها مربوط به اختلال در لوله های رحمی است .
هیستروسالیپنگو گرام ( HSG ) روشی برای ارزیابی شکل داخلی دهانه رحم، حفره رحم و لوله های فالوپ محسوب می شود. این آزمایش یک آزمایش کاملا مهم است برای اینکه مشخص شود که آیا رحم شکل طبیعی دارد و آیا لوله های فالوپ باز و طبیعی هستند یا خیر .
این آزمایش با تزریق مقدار کمی مایع حاجب به داخل رحم انجام می شود که این مایع در رادیوگرافی نمایان می شود . زمانی که این مایع به داخل رحم تزریق گردید، رادیو گرافی ها انجام می گیرند تا جریان مایعی که نشان دهنده شکل رحم و لوله های فالوپ است، قابل مشاهده گردد. این آزمایش نیاز به 5-3 دقیقه زمان داشته و با انجام آن اطلاعات اولیه بدست می آیند.
این بررسی غالبا در اوایل سیکل قاعدگی یعنی پس از پایان خونریزی و قبل از تخمک گذاری انجام می گیرد. بهترین زمان یک یا دو روز بعد از پاک شدن می باشد.

اولترا سونوگرافی به روش ترانس واژینال :

دستگاه اولتراسوند مانند دستگاه رادیوگرافی است بجز اینکه تصاویر بجای اشعه با جذب امواج صوتی تهیه می شوند. بیماران می توانند تعداد زیادی معاینات اولتراسوند را بدون هیچگونه عوارض بیماری زائی انجام بدهند. درکل، معاینه اولتراسوند بدون درد می باشد و نیازی نیست که برای انجام این معاینات مثانه پر باشد.
اولتراسوند برای مشاهده و معاینه رحم، تخمدانها و فولیکول های رشد کرده در تخمدان ها، رشد جنین و سایر اندام های داخلی مورد استفاده قرار می گیرد. در پیگیری سیکلهایی که داروهای محرک تخمک گذاری تزریق شده باشند، کنترل و مشاهده رحم و تخمدان ها از اهمیت بسزایی برخوردار می باشد. تعداد و میزان رشد فولیکولها برای کمک به تعیین دوز مناسب دارو باید مورد ارزیابی قرار گیرد به ویژه وقتی که تخمدانها وادار به تخمک گذاری شده یا برای اهداء تخمک برنامه ریزی شده است.
روش هیدرو سونو گرافی ترکیبی است از سونوگرافی ترانس واژینال به همراه پر کردن حفره رحم با سرم استریل که برای بررسی حفره رحم و تشخیص پولیپ ها ، چسبندگی ها و یا فیبروم از استفاده می شود نتایج بدست آمده شبیه نتایجی است که از طریق هیستروسکوپی یا هیستروسالپنگو گرافی بدست آمده است .

ارزیابی چسبندگی یا آندومتریوز لاپاراسکوپی:

در ارزیابی علت ناباروری گاهی نیاز به مشاهده وضعیت بیرونی رحم، لوله های فالوپ و تخمدان از طریق لاپاراسکوپی می باشد. این ارزیابی شامل مشاهده چسبندگی یا عدم چسبندگی ، آندومتریوز و اختلالات دیگری می شود که می توانند موجب ناباروری گردند. این عمل در بیمارستان و تحت بیهوشی عمومی انجام می شود . یک وسیله تلسکوپی کوچک از طریق یک بریدگی کوچک در زیر ناف در درون حفره شکم قرار داده می شود. سپس پزشک می تواند اندامهای تولیدمثل را در طی این فرآیند مورد بررسی قرار دهد. چنانچه بیمار چسبندگی یا آندومتریوز داشته باشد ,در زمان انجام عمل قابل درمان هستند . کل عمل جراحی کمتر از یک ساعت وقت می گیرد و تعداد زیادی از بیماران در عرض 4-3 ساعت از بیمارستان مرخص می شوند .

مشکلات دستگاه ایمنی بدن
مشکلات مربوط به دستگاه ایمنی بدن و عوامل ایمونولوژیک نقش مهمی در ایجاد ناباروری دارند. تشخیص و درمان اینگونه بیماران مشکل است. در بعضی خانم ها،‌ علیه اسپرم مرد ماده ای بنام آنتی بادی ترشح می شود که اسپرم ها را از بین می برد و یا آنها را غیرفعال می کند و یا حتی سبب سقط خود به خود در بعضی از آبستنی ها می شود.

توجه مهم: زمان پاسخگویی بین ساعت 7-5 بعد از ظهر به وقت ایران و در روزهای کاری می باشد.